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"Un rêve peut tout changer. Le vôtre commence ici."

Formulaire de demande de voeu

Critères d'éligibilité *

Enfant âgé entre 3 et 18 ans
Enfant atteint d'une maladie grave
Réside en Belgique
N’a jamais bénéficié d’un vœu avec Passerêve ou une autre ASBL

Qui êtes-vous ? *

Parent / Tuteur légal
Enfant
Personnel médical / social
Bénévole Passerêve
Autre

Informations sur l'enfant

Nom *

Prénom *

Sexe *

Fille
Garçon
Autre

Date de naissance *

Pathologie (diagnostic principal) *

Demande de voeu

Une autre demande est-elle en cours auprès d’une autre ASBL ? *

Oui
Non

L’enfant a-t-il déjà bénéficié d’un vœu ? *

Oui
Non

Idée du voeu (si connue)

Lettre ou dessin de l’enfant à joindre

Situation de l’enfant

Où vit l’enfant ? *

Chez ses parents
Chez son papa
Chez sa maman
Chez un tuteur
Autre

Où pouvons-nous rencontrer l’enfant ? *

Domicile
Père
Mère
Tuteur
Autre

Langue(s) parlée(s) par l’enfant *

Titulaire de l’autorité parentale

Nom *

Prénom *

Sexe *

F
M

Adresse :

Ligne 1 *

Ligne 2

Ville *

Code Postal *

Téléphone *

Email *

Référent médical de l’enfant

Nom et prénom *

Hôpital *

Service *

Téléphone *

E-mail

Consentements obligatoires *

J’atteste que mon enfant n’a pas déjà bénéficié d’un vœu.
Je comprends qu’un vœu peut être impossible à réaliser.
Je comprends que Passerêve ASBL ne peut être tenue responsable en cas de non réalisation.
J’autorise le traitement des données personnelles strictement liées à la réalisation du vœu de mon enfant.
Les données médicales sont partagées uniquement dans un cadre strictement confidentiel pour organiser le vœu.

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